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主题: 保险公司叕拒赔,业务员分不清几个月大和几岁的小孩?投保人无奈

  • 一干为尽
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  • 发表于:2020/5/2 10:46:11
  • 来自:河北
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文/话险为你

年龄误告条款:投保人申报的被保险人的年龄与真实年龄不符的条款。1.真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并按照合同约定退还保险单的现金价值,但是自合同成立之日起两年的除外;2,误告年龄大于真实年龄而导致多缴保费时,可以无息返还多交部分的保险费;3,误告年龄小于真实年龄, 保险人可要求被保险人补缴少交的差额及产生的利息或按比例承担给付保险金额责任。


在人身保险中,被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据之一,也是保险人在承保时测量风险程度,决定是否承保的重要依据。而且保险法中也明确规定了当被保险人未履行年龄告知义务时,可能会产生以下两种法律后果:

1、因年龄误报而解除保险合同;如果投保人申报的年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制,保险人可以决定保险合同。这里不符合合同约定的年龄限制包含着真实年龄超过最高年龄限制或最低年龄低于最低年龄限制。保险人解除合同后,应当在扣除手续费后退还保险费。

2、因为年龄误报而调整保险费;投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

且由于年龄误报的责任在于投保人,所以当保险人退还保费时,法律并未规定要加算利息。

以下我们来看这样一个由于投保人的年龄误报引起的保险纠纷。

案例话险,还原保险真相


李某于2010年11月出生,在2011年2月份的9日和18日,李某母亲陈某在保险公司业务员的推销下,陈某作为投保人为李某在保险公司购买了学平险2份,其险种包括意外伤害保险,保额10000元,附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险,保险金额4000元,附加儿童住院费用补偿医疗险60000元。在投保单上,李某的出生日期记载为2008年11月28日。

该险种的特别约定中规定着:本保险仅接受被保险人为2周岁以上且在大中小学、幼儿园注册的学生、儿童购买。

2012年1月,李某因病住院治疗,被诊断为先天性心脏病,室间隔缺损,共花费治疗费用33014.9元,后李某向保险公司索赔时遭拒。后李某上诉至法院。

在庭审中,保险公司辩称,根据合同规定被保险人应该为2周岁以上的儿童,而被保险人在在投保时年龄不足一岁,不符合投保条件,故保险公司不支持理赔。

法院审理认为,李某在投保单上的出生日期与其本人的真实的出生日期符合,按照真实的出生日期,其年纪不符合保险中规定最低年龄限制。但是基于以下原因,双方所订立的保险合同仍然成立:

首先,对于陈某的出生日期是保险公司业务员进行更改还是投保人陈某未进行如实告知,当事人各执一词,在庭审中保险公司询问业务员,得到仅是保险单非业务员代签,并没有对此问题作出肯定或者否定的回答。

其次,陈某与保险公司订立保险合同时,李某仅为2个月大的婴儿,其与2岁大的儿童是具有很明显的差异的,保险公司员工未能尽到认真审查的义务。

最后,即使李某法定监护人任某在投保时没有如实告知其真实的出生日期,但是,李某在治疗出院后即向保险公司申请赔付保险金,在此时,保险公司就应当知道有解除保险合同的事由,按照保险法的规定,超过30日不行使则解除权消失,但是直至陈某于2012年8月8日向法院提起诉讼时,保险公司仍然没有提出解除保险合同的要求。

综上,法院判决保险公司与判决生效后十日内向陈某支付保险金。

聚焦案例核心,让拒赔无处遁形


第一,关于陈某是否向保险公司如实陈述被保险人真实年龄的问题;涉案两份投保单上记载的被保险人信息由保险业务员代签,保险公司没有举证证明投保人有故意隐瞒的行为。且投保人投保时,被保险人仅仅是2个月大的婴儿,业务员不应该没有发现问题,故应当认定保险公司未尽基本的审查义务而致使年龄填写不真实。

第二,关于被保险人李某真实年龄不符合合同约定的年龄限制,保险合同是否生效;案例中,保险公司主张陈某投保时故意隐瞒被保险人的真实年龄,且真实年龄不符合合同约定,致使其错误承保,故保险合同无效。


但是一方面,保险人无法举证证明投保人故意隐瞒真实年龄(可能是业务员私自操作,却没承认);另一方面,即使投保人真的故意隐瞒了年龄,保险公司有权行使合同解除权,并退还保险费,但其并没有。因此,保险公司主张的保险合同无效没有法律与事实依据。

  
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